Reflusso gastroesofageo: cause, sintomi e dieta

Il Reflusso gastroesofageo è un problema che riguarda una percentuale molto elevata della popolazione, con sintomi che possono essere estremamente fastidiosi e una prevalenza in continua crescita. Le cause e i fattori di rischio sono molteplici, le manifestazioni molto varie ma essenzialmente caratterizzate da un dolore nella zona dello sterno; il trattamento può iniziare da interventi sullo stile di vita e sulla dieta.

Il Reflusso gastroesofageo si ha quando il contenuto acido dello stomaco rifluisce nell’esofago, provocando una sensazione di bruciore dietro lo sterno e rigurgito acido. Nei casi più gravi il materiale acido può erodere la parete dell’esofago favorendo la comparsa di patologie più gravi, come l’esofago di Barrett.

Bruciore e rigurgito sono sintomi molti comuni e nel caso siano sporadici devono essere considerati normali. Si parla di patologia quando queste manifestazioni superano una certa soglia di frequenza: circa il 10% della popolazione, nei paesi occidentali, riferisce di avere questi problemi quotidianamente, una percentuale molto elevata. Di questi oltre il 65% ha sintomi sia durante il giorno sia durante la notte e in quest’ultimo caso i fastidi possono interferire in maniera severa con la qualità del sonno, portando a una progressiva riduzione delle prestazioni lavorative. Un problema che ha quindi risvolti economici importanti, anche per l’astronomica cifra spesa per i farmaci utilizzati per il trattamento, stimata intorno ai due miliardi annui nei soli USA.

Le possibili cause del reflusso sono molte e coinvolgono meccanismi genetici e ambientali. Il reflusso occasionale non è considerato una malattia mentre manifestazioni costanti, accompagnate da sintomi e dolori, con un progressivo aggravamento nel tempo, sono patologiche e possono evolvere verso situazioni ben più gravi.

Alla base di tutto ci sono problemi meccanici a livello dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI), una struttura muscolare tra la parte terminale dell’esofago e lo stomaco che funziona come una vera e propria barriera che impedisce al contenuto estremamente acido dello stomaco di rifluire nell’esofago.

In condizioni normali lo sfintere si apre soltanto per permettere il passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco, per richiudersi subito dopo. Questo processo è controllato dal sistema nervoso e da diversi ormoni: quando lo sfintere si rilassa nel momento sbagliato o quando la pressione che esercita è ridotta, aumenta la probabilità che il materiale acido dello stomaco possa risalire nell’esofago.

In alcuni soggetti questo è accompagnato anche da alterazioni della peristalsi dell’esofago — la ritmica contrazione della parete muscolare dell’organo che permette di spingerne il contenuto verso lo stomaco — fatto che contribuisce a prolungare ulteriormente il contatto del materiale acido con le pareti esofagee.

Anche uno svuotamento gastrico molto lento può contribuire al reflusso, aumentando il rischio che il materiale presente nello stomaco — a causa di movimenti peristaltici poco efficienti, che normalmente tendono a spingerlo rapidamente verso la parte terminale dell’organo — possa rifluire nell’esofago. La velocità di svuotamento dello stomaco è funzione del contenuto energetico, del volume e della digeribilità del cibo consumato: tutti i macronutrienti rallentano il processo, con un effetto più marcato per i grassi. Altri fattori che possono influire sono i metodi di cottura e preparazione utilizzati: alimenti omogenizzati presentano un transito più rapido mentre alcune forme di cottura, la frittura in particolare, rallentano notevolmente lo svuotamento gastrico. La regolazione di questo processo è quindi molto complessa e coinvolge il sistema nervoso centrale, il nervo vago e tutta una serie di sostanze che modulano l’attività contrattile dello stomaco e dell’intestino.

Diversi studi indicano che sovrappeso e obesità sono legate ad una aumento dei sintomi del reflusso: la causa principale pare essere di natura meccanica, con il grasso viscerale in eccesso che esercita pressione sullo stomaco, spingendone il contenuto in alto, verso l’esofago, particolarmente quando il soggetto è disteso. Una situazione analoga può presentarsi negli ultimi mesi della gravidanza, a causa delle aumentate dimensioni dell’utero e, probabilmente anche a causa dei cambiamenti ormonali che si verificano in questo periodo.

Alcuni cibi e diverse bevande possono contribuire ad aggravare il malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore. L’alcol, oltre che tutti i rilevanti effetti negativi cui è associato, è anche responsabile del rilassamento dello sfintere, effetto determinato anche da caffè, tè e tutti i prodotti contenenti caffeina, bevande che oltretutto stimolano la produzione di acidi gastrici. Anche la menta, aglio e cipolla hanno effetto simile, mentre  agrumi e pomodori possono causare irritazione della parete dell’esofago.

Modalità e tempistica del consumo dei pasti possono contribuire al problema, soprattutto in quei soggetti che consumano pasti molto abbondanti che, a causa del volume di materiale ingerito, possono provocare un forte aumento della pressione gastrica. Fenomeno amplificato quando il soggetto si corichi subito dopo il lauto pasto.

Il fumo di sigaretta irrita la parete dell’esofago e può contribuire al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e va quindi evitato (e questo è il problema minore con il fumo. Molto minore).

La presenza di un’ernia iatale è un altro importante fattore di rischio. L’ernia iatale è la protrusione di una parte dello stomaco attraverso il diaframma, il muscolo che separa la cavità toracica da quella addominale, muscolo attraverso cui passa l’esofago per raggiungere lo stomaco. Questa protrusione cambia l’angolo con cui l’esofago si inserisce sullo stomaco e indebolisce il legamento esofageo anteriore. Inoltre, se l’ernia è molto grande, è possibile che vi si raccolga una discreta quantità di acido che molto facilmente può risalire lungo l’esofago provocando bruciore e dolore.

Alcuni farmaci — contraccettivi orali e farmaci contenenti progesterone, aspirina, farmaci antinfiammatori non-steroidei e corticosteroidi—  possono causare bruciori di stomaco. Il contributo di alcuni antidepressivi, tranquillanti e calcio-antagonisti è dovuto invece alla loro azione rilassante sullo sfintere esofageo inferiore.

Il reflusso è spesso associato con l’asma, anche se non è chiaro quale delle due condizioni sia causa dell’altra. Anche malattie associate al reflusso sono diabete, ulcere e esofagite eosinofila, una patologia caratterizzata da elevata presenza di eosinofili, una particolare popolazione di globuli bianchi associata a reazioni allergiche, nella parete dell’esofago. I sintomi sono molto simili a quelli dell’esofagite da reflusso, accompagnati dalla sensazione di avere qualcosa bloccato nell’esofago. È una patologia più frequente nei bambini e nei giovani, più spesso di sesso maschile.  [1, 2, 3]

La caffeina è una delle sostanze in grado di favorire la comparsa di reflusso, vista la sua azione rilassante sullo sfintere esofageo inferiore

La diagnosi di reflusso spetta al medico. Il paziente può essere di grande aiuto fornendo indicazioni dettagliate sui sintomi e sulle circostanze in cui questi si manifestano.

Dolore dietro lo sterno, rigurgito acido, dolore nella parte alta dell’addome e difficoltà nella deglutizione sono i sintomi tipici, accompagnati talvolta da eruttazioni e tosse. I sintomi possono presentarsi contemporaneamente o isolati: alcuni pazienti possono riferire soltanto dolore retrosternale, senza alcun episodio di rigurgito, una circostanza che oltre che rendere più ardua la diagnosi può spaventare il soggetto, visto la stretta somiglianza con dolori di origine cardiaca.

In situazioni dubbie il medico può ricorrere a test diagnostici mirati. L’endoscopia digestiva permette di valutare in maniera diretta la parete dell’esofago e di prelevare campioni per una eventuale biopsia. Tecnica analoga è la gastroscopia transnasale, in cui la sonda invece che dalla bocca è inserita dal naso e ha quindi dimensioni più piccole.

Test eseguiti meno frequentemente sono quelli della pH-metria e della pH-impedenziometria esofagea. In questi test si utilizzano delle sonde posizionate nell’esofago che forniscono informazioni dettagliate su episodi di reflusso e pH — il pH misura l’acidità del materiale presente, tanto maggiore quanto più basso è il valore del parametro — permettendo valutazioni  precise del tempo totale in cui l’acidità a livello esofageo è inferiore a pH 4, valore limite inferiore al di sotto del quale si parla appunto di reflusso acido.

La terapia farmacologica è competenza del medico, anche se la tentazione di ricorrere a farmaci antiacido da banco è forte, alla comparsa dei primi sintomi. Questi farmaci contengono sali di magnesio, alluminio o calcio, spesso combinati tra di loro per minimizzare i potenziali effetti collaterali. I sali di magnesio possono infatti provocare diarrea, quelli di alluminio costipazione, i sali di calcio, probabilmente i più efficaci, ancora costipazione.

Se lo ritiene opportuno il medico può prescrivere farmaci inibitori di pompa protonica — pantoprazolo, omeprazolo, lansoprazolo etc. – sostanze che agiscono bloccando l’azione di uno degli enzimi responsabili della secrezione di acido nello stomaco. Si tratta di farmaci ben tollerati che tuttavia, riducendo l’acidità gastrica rendono l’apparato digerente più suscettibile ad infezioni batteriche, in alcuni soggetti possono causare osteoporosi e in, casi limitati, possono determinare carenza di magnesio.

Nel reflusso cronico possono essere utilizzati gli antagonisti dei recettori istaminici H2 — ranitidina, cimetidina etc — specie in quei casi in cui il paziente non risponde ad antiacidi o inibitori di pompa protonica.  Questi farmaci agiscono contrastando l’azione dell’istamina, forte stimolante della secrezione gastrica, con riduzione della produzione di acidi, in particolar modo nelle ore notturne. Anche questi sono farmaci ben tollerati, con la cimetidina che più frequentemente può dare nausea, alterazioni del transito intestinale e ipotensione.

Nei casi più gravi il medico può decidere di ricorrere ad un intervento chirurgico, la fondoplicazione secondo Nissen, che consiste nella creazione di una vera e propria plica a livello della giunzione tra esofago e stomaco, in modo da rinforzare lo sfintere esofageo e ridurre il rischio che il contenuto acido dello stomaco possa rifluire verso l’alto, lasciando tuttavia al cibo la possibilità  di transitare senza difficoltà dall’esofago allo stomaco. Si tratta di una procedura che può essere effettuata per laparoscopia, meno invasiva e con tempi di recupero ridotti. Se necessario è possibile praticare anche una iatoplastica, per ridurre il cedimento provocato dalla presenza di un’ernia iatale.

In ogni caso è importante non sottovalutare il reflusso gastroesofageo, diagnosticandolo e trattandolo adeguatamente, sia per escludere la presenza di altre patologie, sia e soprattutto per impedire eventuali complicazioni. La continua presenza di materiale acido nell’esofago può infatti causare esofagite da reflusso, una infiammazione legata alla presenza di estese erosioni della mucosa dell’organo, con dolori intensi che possono anche impedire di inghiottire il boccone, accompagnati da tosse e, talvolta, sanguinamento.

Altra complicazione, tipica soprattutto di uomini adulti da lungo sofferenti di reflusso, è l’esofago di Barret, una malattia in cui è presente alterazione dell’epitelio che riveste l’esofago con aumento apprezzabile, seppur non drammatico, del rischio di formazione di tumori dell’esofago. Per i soggetti che ne soffrono è importante un periodico controllo con endoscopia per identificare in maniera tempestiva la presenza di cellule tumorali.

In alcuni casi il reflusso acido è così importante da causare lesioni a livello dei denti e infiammazione della laringe, con perdita di voce e comparsa di apnee notturne; nei casi più gravi i processi infiammatori possono essere così gravi da causare la formazione di ispessimenti che rendono difficoltoso il passaggio del materiale nell’esofago, rendendo al deglutizione difficile e dolorosa. [4, 5, 6, 7, 8]

Cipolla, aglio e soprattutto pomodori e derivati sono alimenti da tenere sotto controllo quando si soffre di reflusso gastroesofageo.

Nel caso soffriate di reflusso gastroesofageo, la valutazione del vostro medico è essenziale per stabilire le opportune modalità di intervento. Una buona percentuale dei casi risponde in maniera molto positiva a semplici aggiustamenti dello stile di vita e della dieta, interventi che sono comunque importanti anche quando si opti per un trattamento farmacologico, del quale possono migliorare l’efficacia in misura rilevante.

In primo luogo è bene ridurre o eliminare il consumo degli alimenti che possono favorire o causare il reflusso:

• cioccolata e cacao;
• caffè;
• tè;
• menta;
• pomodori e derivati;
• agrumi e succhi di agrumi;
• aglio e cipolla;
• bevande gassate;
• cibi molti speziati;
• piatti con condimenti ricchi;
• piatti ricchi di grassi, panna, crema e salse varie.

Questi ingredienti possono causare rilassamento dello sfintere esofageo, possono causare bruciore di stomaco o possono irritare la parete dell’esofago e vanno quindi consumati con molta attenzione e in quantità molto ridotte.

È ben consumare pasti piccoli e più frequenti, evitando di riempire in maniera eccessiva lo stomaco, situazione che crea una forte pressione gastrica che può favorire il reflusso.  Cercate di evitare stress al momento del pasto, magari mangiando di fretta, alla scrivania, impegnati nel lavoro. Mangiate piano, tranquillamente, masticate bene e rilassatevi, se possibile.

Non sedetevi o distendetevi subito dopo pranzo, in particolar modo consumate il pasto serale almeno tre ore prima di andare a letto. Gli spuntini notturni possono essere un problema serio per chi soffre di reflusso.

Evitate di fumare, il fumo irrita in maniera importante l’esofago, tra le altre cose terribili di cui è diretta causa.

Non bevete alcolici, vino compreso; l’alcol ha una forte azione rilassante sullo sfintere esofageo.

Se siete sovrappeso, riducete il peso; il grasso in eccesso esercita compressione sullo stomaco e favorisce il reflusso.  Nei pazienti obesi il reflusso è molto frequente e migliora riducendo il grasso presente.

Evitate abiti e cinture troppo stretti, che comprimono la zona addominale e favoriscono il reflusso.

Se siete sportivi, aspettate almeno due ore dall’ultimo pasto prima di fare attività fisica: in molti soggetti infatti esercizio fisico vigoroso subito dopo aver consumato il pasto causa reflusso.

Quando il fastidio è importante nelle ore notturne dormite con il tronco leggermente sollevato, ricorrendo a cunei o reti apposite, senza però utilizzare più cuscini che invece possonoo costringervi in posizioni che aumentano la compressione sullo stomaco.

Come sempre, il consiglio è di farsi seguire da un medico o da un professionista preparato che saprà indicarvi gli interventi migliori per la vostra particolare situazione, evitando di trascurare sintomi che possono essere dovuti a patologie importanti e senza ricorrere in maniera indiscriminata a farmaci o altri prodotti quando non ce ne sia una reale necessità. [9, 10, 11, 12]